怀孕了,怎么还高血压了?

作者:尊龙d88.com官网登录

原标题:2018 年 ESC 妊娠期心血管疾病诊疗指南

原标题:怀孕了,怎么还高血压了?

妊娠期高血压:妊娠期出现高血压,收缩压 ≥140mmHg和舒张压≥90mmHg,于产后12周恢复正常。 尿蛋白,产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。绵阳市第三人民医院产科李傲霜 子痫前期:轻度:妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度:血压和尿蛋白持续升高,发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。

妊娠时高血压是最常见的并发症,影响全球 5%~10% 的妊娠。高血压仍是产妇、胎儿、新生儿发病率和死亡率增高的主要原因。这些产妇易发生胎盘早剥、脑血管事件、器官衰竭和弥漫性血管内血栓 (DIC)。胎儿存在宫内发育迟缓、早产或宫内死亡的高风险。

子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期:①血压持续升高:收缩压≥160mmHg和舒张压≥110mmHg;②蛋白尿≥2.0g/24h或随机蛋白尿≥;③持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状;④持续性上腹部疼痛,肝包膜下血肿或肝破裂症状;⑤肝脏功能异常:肝酶ALT或AST水平升高;⑥肾脏功能异常:少尿(24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml)或血肌酐>106μmol/L;⑦低蛋白血症伴胸水或腹水;⑧血液系统异常:血小板呈持续性下降并低于100×109/L;血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高;⑨心力衰竭、肺水肿;⑩胎儿生长受限或羊水过少;⑾孕34周以前发病。

北京时间 2018 年 8 月 25 日欧洲心脏病学会年会(ESC2018)上发布了新版《妊娠期心血管疾病诊疗指南》,指南就妊娠合并先天性心脏病和肺动脉高压、主动脉疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病和心力衰竭、心律失常、高血压、静脉血栓疾病和妊娠期临床用药提出相关建议,本文主要介绍其妊娠高血压部分。

为什么每一位准备怀孕或者正在怀孕的女性都应该关注“妊娠高血压”这个话题?

子痫:子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。 妊娠合并慢性高血压:妊娠20周前收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg,妊娠期无明显加重;或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。 慢性高血压并发子痫前期:慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿,妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h;或妊娠前有蛋白尿,妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少<100×109/L。

诊断和风险评估

  • 妊娠时高血压是妊娠期最常见的并发症,影响5%~10% 的妊娠。

二 诊断病史:注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、抗磷脂综合征等病史,了解此次妊娠后高血压、蛋白尿等征象出现的时间和严重程度,有无妊娠期高血压疾病家族史。高血压的诊断

最好在两种情况下,重复进行血压读数,重度高血压间隔时间 ≥ 15 分钟

血压的测量:测前被测者至少安静休息5分钟。取坐位或卧位,注意肢体放松,袖带大小合适。通常测右上肢血压,袖带应与心脏处同一水平。

血压测量

  • 妊娠高血压可能对产妇、胎儿、新生儿产生严重的后果。这些产妇容易发生胎盘早剥、脑血管事件、器官衰竭和弥漫性血管内血栓 (DIC)。对胎儿来说生存和发育也面临极大的风险,比如宫内发育迟缓、早产或宫内死亡的高风险。

妊娠期高血压定义:同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg。血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg时,不作为诊断依据,但须严密观察。对首次发现血压升高者,应间隔4小时或以上复测血压,如2次测量均为收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg诊断为高血压。对严重高血压患者(收缩压≥160mmHg和舒张压≥110mmHg),为观察病情指导治疗应密切观察血压。

妊娠时血压以坐位(或左侧斜躺位)时进行测量以及舒张压以 Korotkof V 期为准。

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尿蛋白检测和蛋白尿的诊断高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白。尿蛋白检查应选用中段尿。对可疑子痫前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查。尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥定义为蛋白尿。

汞柱式血压计仍是妊娠时血压测量的金标准。自动装置常未能记录真实血压且对于重度子痫患者不可靠。

基于循证医学,世界不同国家都在不断更新对于妊娠期高血压疾病的诊疗指南:

辅助检查1.妊娠期高血压应定期进行以下常规检查:①血常规;②尿常规;③肝功能;④血脂;⑤肾功能;⑥心电图; ⑦B超。2.子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目:①眼底检查;②凝血功能;③血电解质;④超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器;⑤动脉血气分析;⑥心脏彩超及心功能测定;⑦超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数;⑧必要时头颅CT或MRI检查。

在评估预后方面,动态血压监测优于常规诊室血压测量。

2015年中华医学会妇产科学分会发表“妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)”修订版

三、处理妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生,降低母胎围产期病率和死亡率,改善母婴预后。

实验室检查

2016 昆士兰临床指南:妊娠期高血压疾病(修正版)

治疗基本原则:休息、镇静、解痉,有指征的降压、补充胶体、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠。

建议妊娠合并高血压者进行基本的实验室检查,包括血、尿常规,肝酶,血肌酐和血尿酸,24 h 蛋白尿。

2018 ISSHP国际实践建议:妊娠期高血压疾病的分类,诊断和管理

应根据病情轻重分类,进行个体化治疗。

所有孕妇应在妊娠早期检查蛋白尿以发现肾脏疾病以及在妊娠后半段筛查子痫前期。

2018 年 8 月 25 日,欧洲心脏病学会年会(ESC 2018)上发布了新版《妊娠期心血管疾病诊疗指南》,这是目前为止最新的指南。

妊娠期高血压:休息、镇静、监测母胎情况,酌情降压治疗

尿蛋白定性 ≥ 1+时应进一步检查,包括尿蛋白肌酐比值(ACR),比值<30 mg/mmol 可排除妊娠蛋白尿,若比值>30 mg/mmol 应收集 24 h 尿液,尿蛋白>2 g/d 时需密切监测。但收集 24 h 尿液通常结果不准确且延误先兆子痫的诊断。

那么多专业的指南都是给医生看的,对于普通人来说,艰涩的专业术语实在难懂,也完全没有必要去搞懂。重点是如何预防,或者说如何在患病后如何配合医生的治疗,让疾病发展得慢一些、轻一点。

子痫前期:镇静、解痉,有指征的降压、补充胶体、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠;

因此,ACR 切点为 30 mg/mmol 可用于识别显著的蛋白尿。

什么情况叫作:我患了“妊娠期高血压”?

子痫:控制抽搐,病情稳定后终止妊娠;

除了基本的实验室检查外,可考虑以下检查:

根据ESC的指南(其他指南可能有细微差别),妊娠高血压包括了以下几种情况:

妊娠合并慢性高血压:以降压治疗为主,注意子痫前期的发生。

  • 肾上腺超声检查、尿甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素以排除嗜铬细胞瘤
  • 行子宫动脉多普勒超声检查(妊娠 20 周后)以发现高危妊娠高血压、先兆子痫和宫内生长迟缓
  • sFlt1/PIGF<38 可排除先兆子痫

1.妊娠前已患高血压:定义为妊娠前或妊娠 20 周前血压 ≥ 140/90 mm Hg。

慢性高血压并发子痫前期:同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

定义和分类

2.妊娠期高血压:定义为妊娠 20 周后发现的高血压合并或不合并蛋白尿。

评估和监测妊娠高血压疾病在妊娠期病情复杂、变化快,分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此,对产前、产时和产后的病情进行密切评估和监测十分重要。评估和监测的目的在于了解病情轻重和进展情况,及时合理干预,早防早治,避免不良临床结局发生。1. 基本检查:了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、血尿常规。体质量、尿量、胎心、胎动、胎心监护。2. 孕妇特殊检查:包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。3. 胎儿的特殊检查:包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。

妊娠高血压定义为诊室收缩压 ≥ 140 mmHg 或舒张压 ≥ 90 mmHg,并根据血压分为轻度高血压 (140~159/90~109 mmHg) 和重度高血压 (≥ 160/110 mmHg)。

3.子痫前期:定义为妊娠期高血压伴有显著蛋白尿(>0.3 g/24h 或 ACR ≥ 30 mg/mmol)。

根据病情决定检查频度和内容,以掌握病情变化。

妊娠高血压包括了以下几种情况:

4.妊娠前已患高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿。

一般治疗1. 地点:妊娠期高血压患者可在家或住院治疗,轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗,重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。2. 休息和饮食:应注意休息,并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入。3. 镇静:为保证充足睡眠,必要时可睡前口服地西泮2.5~5mg。

妊娠前已患高血压:定义为妊娠前或妊娠 20 周前血压 ≥ 140/90 mm Hg。高血压通常持续至产后 42 天以上,可能和蛋白尿相关。

5.未分类的妊娠高血压:该术语使用于妊娠期高血压 20 周后首次记录到血压升高时,需在产后 42 天内再次评估。

降压治疗降压治疗的目的:预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。

妊娠期高血压:定义为妊娠 20 周后形成的高血压合并或不合并蛋白尿,约占妊娠高血压的 6%~7%。妊娠期高血压多见于妊娠 20 周以后,多数于产后 42 天内缓解。

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收缩压≥160mmHg和舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应降压治疗;

子痫前期:定义为妊娠期高血压伴有显著蛋白尿(>0.3 g/24 h 或 ACR ≥ 30 mg/mmol)。其常见于初次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、抗磷脂综合征、妊娠前已患高血压、肾病和糖尿病患者。通常和胎盘功能不全所致胎儿生长受限相关,也是早产的常见原因。唯一解决方法为分娩。

对于预防和治疗的一些建议的解读

收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。

妊娠前已患高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿。

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目标血压:孕妇无并发脏器功能损伤,收缩压应控制在130-155 mmHg ,舒张压应控制在80-105mmHg;

未分类的妊娠高血压:该术语使用于妊娠期高血压 20 周后首次记录到血压升高时,需在产后 42 天内再次评估。

1.对于高危或中危子痫前期者,建议孕 12 周至孕 36~37 周时给予低剂量阿司匹林(100~150 mg/d)。

孕妇并发脏器功能损伤,则收缩压应控制在130-139 mmHg ,舒张压应控制在80-89mmHg。

高血压和子痫前期的预防

解读:小剂量阿司匹林有预防血栓形成的作用,在妇产科反复自然流产等疾病中已经有所应用,现在ESC指南提出对于高危险度的妊娠高血压患者应用,是阿司匹林的新的应用领域。请记住,必须在医生的评估和指导下应用!

降压过程力求下降平稳,不可波动过大,且血压不可低于130/80mmHg,以保证子宫胎盘血流灌注。

高危或中危子痫前期者,建议孕 12 周至孕 36-37 周时给予低剂量阿司匹林(100-150 mg/d)。

2.初次产检时,钙摄入量低者(<600 mg/d)建议补充钙质(1.5~2 g/d)以预防子痫前期。

常用的口服降压药物常用有:拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。

高危子痫前期包括以下任一情况:

解读:补钙对于孕期妇女来说是老话题,中国传统膳食由于缺少奶制品,钙摄入量一直处于较低水平,所以一般我们建议孕期妇女每天补钙1000mg左右。现在中国人的膳食食谱多样化了,应该根据每个人不同的钙摄入量评估,来决定孕期补钙量。对于预防子痫前期的发生,钙质的补充非常重要!

如口服药物血压控制不理想,可使用静脉用药,常用有:拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明 。

  • 孕前高血压
  • 慢性肾病
  • 自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮或抗琳脂综合征
  • 1 型或 2 型糖尿病
  • 慢性高血压

3.妊娠期高血压的非药物管理所扮演的角色有限,饮食和生活方式干预的随机研究提示其对于妊娠预后方面影响最小。

孕期一般不使用利尿剂降压,以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。

中危子痫前期包括以下 1 种以上危险因素:

解读:请千万不要把这条理解为不需要严格的饮食和生活方式干预。正解是,不能光靠饮食和生活方式干预来治疗妊娠高血压,该用药时就用药,千万不能排斥药物治疗。

硫酸镁不可作为降压药使用。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

  • 初次妊娠
  • 年龄 ≥ 40 岁
  • 妊娠间隔时间>10 年
  • BMI ≥ 35 kg/m2
  • 家族史存在先兆子痫
  • 多胎妊娠

4.慎重进行有规律的锻炼,肥胖孕妇避免体重增加高于 6.8 kg。

1.拉贝洛尔: a、β肾上腺素能受体阻滞剂。用法:50mg~150mg口服,3~4次/天。静脉注射:初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍,最大单次剂量80mg,直至血压被控制,每天最大总剂量220mg。静脉滴注:50mg~100mg加入5%GS 250ml~500ml,根据血压调整滴速,待血压稳定后改口服。

初次产检时,钙摄入量低者建议补充钙质(1.5-2 g/d)以预防子痫前期。

解读:首先,孕期规律的锻炼是有益而必须的。其次,对于高血压孕妇来说,必须选择合适锻炼的方式和强度,不能蛮干。最后,控制体重太重要了!

2.硝苯地平:二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法:5mg~10mg口服,3~4次/天,24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg,起效快,但不推荐常规使用。

维生素 C 和 E 并不会降低子痫前期风险;相反,频繁使用与胎儿出生体重<2.5 kg 以及不良的围产期预后相关。

5.哺乳不会增加母亲的血压。哺乳母亲所服用的所有降压药物可分泌至乳汁,大多数降压药物的浓度很低。

3.尼莫地平:二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。可选择性扩张脑血管。用法:20mg~60mg口服,2~3次/天;静脉滴注: 20mg~40mg加入5%葡萄糖溶液250ml,每天总量不超过360mg.

妊娠高血压的管理

解读:妊娠高血压妈妈可以哺乳,即使服用降压药物也是可以哺乳的。药物的选择请交给专科医生。

4.尼卡地平:二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法:口服初始剂量20~40mg tid。静脉滴注1mg/h起,根据血压变化每10分钟调整剂量。

1. 非药物管理

6.初次妊娠患高血压增加了此后妊娠时高血压复发风险,且初次妊娠时高血压起病越早,则复发风险越高。

5.酚妥拉明:α肾上腺素能受体阻滞剂。用法:10mg~20mg溶入5%GS 100ml~200ml,以10μg/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。

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